Лікарні – в приватні руки?

У питанні реформування країни ми часто звертаємося до досвіду Грузії. Ми — спадкоємці однакових політичних, економічних і соціальних радянських систем, очевидно, й «ліки» від них можуть бути схожими. Реформування системи охорони здоров’я у Грузії було радикальним, дуже швидким і, за оцінками експертів, ефективним. Медицину віддали в приватні руки, активно почала працювати  система страхування. Суть: від прямого надання медичних послуг в державних закладах (за кошти держбюджету) в Грузії перейшли до системи, основаної на ваучерах прямого фінансування громадян у переважно приватних закладах охорони здоров’я. Сьогодні 80% лікарень та поліклінік Грузії — це приватні компанії. Якість послуг у них та в державних — однакова. В Грузії є лікарні на 15—100 койко-місць, в них — самоуправління і самоокупність.

СИСТЕМУ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ТРЕБА ЗРОБИТИ ЧАСТИНОЮ ЕКОНОМІКИ

— На початку 2000-х років медична система Грузії вдруге перебувала на порозі катастрофи. Часто лікарі змушені були просити пацієнтів приносити з собою  медикаменти і медичні засоби, оскільки не мали коштів навіть на базове забезпечення. Частка приватних видатків від усіх витрат на охорону здоров’я 2003 року зросла до 88%. Через стагнацію економіки та збільшення дефіциту бюджету зарплати медичного персоналу було заморожено, включно з пенсіями і соціальними виплатами, — розповідає екс-міністр охорони здоров’я Грузії Андріа УРУШАДЗЕ.

Пострадянська медична система, стосується вона України, Росії, Грузії, країн Балтії чи країн середньої Азії, — це найменш модернізована частина, порівняно з  іншими секторами економіки (медицина повинна існувати саме як частина економіки). Економіст, дослідник медичних систем, які перебувають в стані реформування, Фредерік РОДЕР вважає, що основна причина повільної модернізації такої системи — поширення корупції. Корупція, нажива на «безкоштовній» медицині людей, які мають доступ до коштів, — основна причина стагнації.

— П’ять років тому до мене дійшли чутки, що в Грузії відбувається ефективна реформа системи охорони здоров’я. Мені важко було уявити, що в Грузії я зможу побачити модерний сучасний госпіталь, але все-таки полетів туди. Першою людиною, з якою я познайомився, був Андріа Урушадзе, в кабінеті якого я побачив фото близько ста нових лікарень. Потім я побачив ці лікарні по всій країні. Уряд нічого за них не заплатив, тому що це була приватна ініціатива. Шокувало те, що в грузинській системі охорони здоров’я на той час було викорінено корупцію. І не за 20—50 років, а за три-п’ять. Також на фармакологічному ринку ціни на лікарські препарати знизилися на 30—40%. Це була антитеза тому, що пострадянську систему охорони здоров’я неможливо реформувати. На моє переконання, грузинська реформа медичної системи — унікальна, й інформацію про неї потрібно поширювати, — каже Фредерік Родер. 

Пан Родер розповів про план уряду під назвою «100 лікарень», згідно з яким приватні інвестори упродовж 2007—2009 років мали забезпечити країну сотнею нових лікарень загальною кількістю койко-місць 7,8 тисячі. Розмір лікарні визначався кількістю людей, які проживають в певній місцевості. Лікарні переходили у власність інвесторів, які брали на себе зобов’язання надавати домовлений набір медичних послуг. Треба сказати, що паралельно проводилася робота щодо введення медичного страхування: до 2012 року половина жителів Грузії були застрахованими (для найменш забезпечених та дітей до п’яти років страхування — безкоштовне). 

РЕФОРМА — ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ, А НЕ ДЛЯ НАЧАЛЬНИКІВ

— У  всіх системах охорони здоров’я країн пострадянського простору формально декларували універсальну систему (безкоштовну). Це — брехня, вона аморальна, і створити таку систему в таких країнах, як Україна, Азербайджан чи Грузія, неможливо. Тому що вона вимагає  мінімум  8% ВВП країни, максимум — 17%. А сума, яку нині виділяє Україна на охорону здоров’я, — 3,6% ВВП. Тому треба будувати іншу систему — це чесніше, і тоді ми називаємо речі своїми іменами. Може, комусь грузинська система охорони здоров’я не подобається, але це чесна модель. Аморально говорити про безкоштовні медичні послуги тому, що якщо держава виділяє на неї менше коштів, ніж треба, то це породжує таке явище: до безкоштовних послуг доступ мають люди багаті (начальник, головний лікар, той, хто має доступ до грошей в МОЗі тощо). І це ми побачили в Грузії: найбільш дохідні верстви населення отримують найбільше безкоштовних медичних послуг, і навпаки, — говорить екс-міністр з координації реформ уряду Грузії Каха БЕНДУКІДЗЕ. — Ми вирішили поводитися чесно. І протягом 2003—2008 років проводили реформу в три етапи: госпітальна реформа — як мають працювати провайдери медичних послуг, друга частина — місце держави у фінансуванні системи охорони здоров’я, третя частина — відрегулювати роботу фармацевтичного ринку. Все це супроводжувалося змінами в усіх сферах економіки, зокрема й у сфері податкової реформи.

Що було зроблено? Найпростіше, що, на думку грузинських реформаторів, Україна може використовувати хоч завтра, — реформа на фармацевтичному ринку. В Грузії вирішили обійтися без реєстрації ліків у країні, тому що це дуже складний, довгий, дорогий і корупційний процес, який відбиває вхід великих компаній на ринки. Грузини вирішили, що якщо певні ліки дозволено використовувати в ЄС, Америці, Японії, Кореї й інших країнах, якщо вони внесені у відповідні реєстри, то в Грузії їх реєструвати не обов’язково. В результаті вийшло так, що більшість світових фармкомпаній відкрили в Грузії склади й почали продавати ліки і аптекам, і госпіталям, і амбулаторіям. Ефект від цього рішення був величезним — ціни знизилися в середньому на 25%. По-друге, в Грузії дозволили паралельний імпорт лікарських препаратів. Сьогодні, за словами авторів реформи, «ми маємо найдинамічніший фармакологічний ринок». Проводячи паралелі з Україною, Андріа Урушадзе зазначив, що якби в Україні зважилися на таку реформу, то економія на фармакологічному ринку була б 600—800 мільярдів доларів на рік (сьогодні ринок фармпродукції становить 3—4 мільярди доларів на рік).

ЛІКАРНЯМИ ПОВИННІ КЕРУВАТИ МЕНЕДЖЕРИ, А НЕ МОЗ

— Ми вирішили, що якщо в нас є гроші для фінансування лише частини населення, то треба визначити, якої саме. Зупинилися на страхуванні найбідніших верств населення та дітей до п’яти років. У результаті 2012 року половину громадян було застраховано. Вони отримували медичний страховий ваучер і могли страхуватися  у будь-якій  компанії, — розповів екс-міністр з координації реформ уряду Грузії Каха Бендукідзе. — Госпіталі... Безкоштовних госпіталів не буває, і питання не в тому, державні вони чи приватні, а в тому, хто і за що платить... Ми пішли по дуже радикальному шляху: в різних формах приватизували лікарні. Зараз практично всі вони, крім трьох у Тбілісі, стали приватними, зокрема й ті, які побудовано з нуля в рамках державної програми реформування госпітального сектору. Кілька побудовано повністю на приватному капіталі, в тому числі й іноземними інвесторами... Ми отримали приватну лікарню, яка намагається мінімізувати свої витрати і максимізувати свої доходи. Також — приватну страхову компанію, яка отримує ваучер, випущений державою, від приватної особи і страхує її здоров’я (при цьому конкурує з іншою компанією, намагаючись максимізувати доходи і мінімізувати витрати). І є пацієнт — приватна особа — який зацікавлений витрачати кошти на здоров’я. Ця система — досить стійка. Що є продуктом системи охорони здоров’я? Якщо це лікування, тоді система не працює. Включення страхової компанії змінює ситуацію: продуктом є не лікування,  а збереження здоров’я.

На думку експертів, сьогодні українська система не зацікавлена в тому, щоб українці були здоровими: вона зацікавлена або в тому, щоб люди хворіли, або щоб взагалі не ходили в лікарню. Причина — не працює страхова модель. Тому грузинський досвід слід використовувати лише тоді, коли працює страхова медицина, яка, власне, й тримає фінансово на собі більшу частину системи охорони здоров’я.

— За останні кілька років страхова система в Грузії дуже виросла — половину населення вже застраховано (близько трьох мільйонів осіб). Тому страхові компанії почали пропонувати на ринку свої додаткові продукти, через що збільшили ринок страхування, — пояснює Андріа Урушадзе. —  Коли ми починали 2005 року, то весь ринок страхування становив п’ять мільйонів доларів, при цьому основними клієнтами були працівники цих компаній. Сьогодні страхові компанії стали будувати свої медичні заклади — амбулаторії, клініки, поліклініки. У Грузії в  результаті реформи провідні лікарі офіційно заробляють до 10 тисяч доларів в місяць, а середня зарплата хороших лікарів — конкурентоспроможна. Також протягом 2003—2012 років у нас підвищилася тривалість життя, в країні на третину зменшилася дитяча та материнська смертність, ми стримали СНІД, туберкульоз, стали країною, вільною від малярії. Мінімізувавши роль влади в щоденному керуванні системою охорони здоров’я, МОЗ Грузії разюче зменшило кількість усього бюрократичного апарату на обслуговування медицини: із двох тисяч працівників міністерства залишилося 200. Корупція стала маргінальним явищем.

Грузинські реформатори вважають, що Україна теж може так зробити. Основне — політична воля, якої, на жаль, вони зараз не спостерігають.

— Після кожної зустрічі у ваших кабінетах я виходжу розчарованим, а після кожної зустрічі з волонтерами та громадськими організаціями отримую натхнення, — ділиться Каха Бендукідзе. —  Реформувати систему охорони здоров’я в Україні можна навіть за п’ять років. Спочатку слід оцінити, скільки у вас чого є — лікарів, лікарень, ліжко-місць тощо, яка необхідність. Наприклад, мені сказали, що в Україні — 10 тисяч військових лікарів. А яка користь від того?

За словами керівника Управління з реформ МОЗ України Костянтина Надутого, «деякі речі будуть прийняті і в нас: приватні інвестори повинні мати право виконувати державні замовлення».

Проте, на жаль, зараз у нас ніхто не говорить про зниження цін на ліки, законопроекти про медичне страхування відкладаються, а невеличкі амбулаторії закриваються.  Справді, маємо систему, яку важко  модернізувати...